의료급여제도
의료급여제도란?
생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도
의료급여 수급권자 구분
| 1종 수급권자 |
국민기초생활보장수급자 근로무능력가구, 희귀·중증난치성질환자, 중증질환 (암환자, 중증화상환자)등록자, 시설수급자 행려환자 타법적용자 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인 |
|---|---|
| 2종 수급권자 |
국민기초생활보장 대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구 |
의료급여 신청 방법
수급권자 가구의 가구원 및 그 친족, 그 밖의 관계인이 수급권자의 주민등록상 주소지 관할 시·군·구(국가유공자는 보훈지청, 중요무형문화재 보유자는 문화재청)에 연중 신청
(‘15.7.1 맞춤형급여 시행 후 수급권자의 신규신청은 통합신청을 원칙으로 함)
의료급여 이용절차
의료급여수급권자는 제1차 의료급여기관(의원급)에 의료급여를 우선 신청하여야 하며, 상위기관의 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 단계적으로 진료를 받을 수 있음
의료급여 이용절차 3단계
- 1차-의원/보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)보건의료원
- 1차에서 2차 진행시(↓) : 의뢰(의료급여의뢰서)
- 2차에서 1차 회송시(↑)회송(의료급여회송서)
- 2차-병원 종합병원
- 3차에서 4차 진행시(↓) : 의뢰(의료급여의뢰서)
- 4차에서 3차 회송시(↑)회송(의료급여회송서)
- 3차-제3차 의료급여기관(45개)
의료급여기관 이용 시 본인부담금액
| 구분 | 1차(의원) | 2차(병원,종합병원) | 3차(지정병원*) | 약국 | PET등 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1종 | 입원 | 없음 | 없음 | 없음 | - | 없음 |
| 외래 | 1,000원 | 1,500원 | 2,000원 | 500원 | 5% | |
| 2종 | 입원 | 10% | 10% | 10% | - | 10% |
| 외래 | 1,000원 | 15% | 15% | 500원 | 15% | |
* 복지부장관이 지정한 45개 의료급여기관(의료급여법 시행규칙 제17조)
※ 상기 본인부담금은 급여청구분에 대한 것이며, 비급여 청구분은 전액 본인이 부담해야 함
의료급여일수 연장승인
의료급여일수 산정방법
매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 병·의원을 방문하여 진료 받은 일수와 입원일수, 투약일수를 모두 합산한 일수
의료급여 상한일수
등록 희귀·중증난치성질환자 또는 등록 중증질환 : 각 질환별 365일
만성고시질환 : 각 질환별 380일
그 외 기타질환 : 모두 합산하여 400일
연장승인 횟수
만성고시질환 : 75일(1회)
그 외 기타질환 : 90일(1회) + 55일(1회)
※ 연장승인 미신청자는 의료급여 상한일수 다음날부터 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 중 건강보험 수준의 본인 부담률을 본인이 부담해야 함
조건부 연장승인(선택의료급여기관 적용대상자)
여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 위해 발생 가능성이 높은 수급자를 대상으로 수급자 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 차기연도 말까지 이용할 것을 조건으로 당해 연도 급여일수를 연장 승인해 주는 제도
조건부연장승인 대상
등록 중증질환, 등록 희귀․중증난치질환(결핵포함) 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+1차연장승인 90일)을 초과하거나 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 455일(상환일수 380일+1차 연장승인 75일)을 초과하는 경우 또는 기타질환(들)로 545일(상한일수 400일+90일(1차)+55일(2차 연장승인)을 초과하는 경우
기타질환으로 급여일수 545일 (상한일수 400일+90일(1차)+55일(2차 연장승인))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
의료급여일수 연장승인 절차
- 보장기관
- 상한일수를 초과한 것을 안 날부터 14일 이내에 독촉장 발부
- ↓
- 수급자
- 상한일수 초과 전 연장승인 신청 독촉장에 도달 후 14일 이내 연장 승인 신청
- ↓
- 통보
- 결정 후 14일 이내 통보
- ↓
- 급여일수 통보 (건보공단) →
- 의료급여 심의위원회 심의 →
- 시장, 군수, 구청장의 승인여부 결정 →
- 승인여부 통보
- 의료급여 심의위원회 심의와 시장, 군수, 구청장의 승인여부 결정 사이에 동 기간 진료에 대하여는 부당이득금 적용제외 사후 일괄 승인 신청
선택의료급여기관 제도
선택의료급여기관 선정 기준
원칙 : 제1차 의료급여기관(의원급) 중 한 곳 선정
복합질환으로 6개월 이상 지속적 진료가 필요하다고 인정되는 경우 추가 선택병원 지정 가능
※ 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 첨부(심의 필요)
선택의료급여기관 이용절차
1종 수급권자는 선택의료급여기관 이용 시 본인부담 없음
2종 수급권자는 본인부담
선택의료급여기관 외의 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서 발급받아 이용하여야 함
선택의료급여기관의 변경
이용자가 다른 시·군·구로 전입 등 거주지 변경
선택의료급여기관의 업무정지·폐업한 경우
선택의료급여기관에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 사유가 발생한 경우(1년에 1회에 한함)
장애인 보장구
지원대상
의료급여수급권자 중 『장애인복지법』에 따라 등록한 장애인
지원품목
전동스쿠터, 전동휠체어, 맞춤형교정용 신발, 보청기, 의지․보조기, 욕창예방매트리스 등
공통기준
등록된 장애와 다른 유형의 보장구를 청구한 경우 지급하지 않으며, 중복장애 등록자는 해당 용도의 보장구 지급 가능
재료의 재질·형태·기능 및 종류를 불문하고 동일 보장구 유형별로 1인당 내구연한의 기간 내에 1회만 인정
보장구 유형별 기준액 범위내 100% 지원
지원절차
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- 1장애인보장구 처방
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장애인보장구 유형별 전문의가 발급한 처방만 인정
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- 2신청
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시·군·구 또는 읍·동에 수급자 본인, 가족
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- 3보장가관 자격판단
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시·군·구에서 적격·부적격 여부 신청자에게 서면 통보
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- 4보장구 구입
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보장구 제조·판매업자에서 보장구 구입 및 공단에 등록된 업소 및 품목인지 확인
* 적격통지 공문 업체에 제출
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- 5보장구 검수
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장애인보장구 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하며, 검수확인서 발급
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- 6구입비용 지급청구
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수급자 본인 및 가족이 시장·군수·구청장에게 급여비 지급청구
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- 7구입비용 지급
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수급자 본인 및 그 가족에게 지급, 수급자가 제조·수입·판매업자에게 지급 요청 시 제조·수입·판매업자에게 지급
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- 8사후점검
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급여지급 후 3개월 경과시점
