의료급여

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의료급여제도

의료급여제도란?

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도

의료급여 수급권자 구분

의료급여 수급권자 구분
1종 수급권자 · 국민기초생활보장수급자
- 근로무능력가구, 희귀난치성질환 등록자, 중증질환
(암환자, 중증화상환자)등록자, 시설수급자
· 행려환자
· 타법적용자
- 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 중요무형문화재 보유자,
북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인
2종 수급권자 · 국민기초생활보장 대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구

의료급여 신청 방법

수급권자 가구의 가구원 및 그 친족, 그 밖의 관계인이 수급권자의 주민등록상 주소지 관할 시·군·구(국가유공자는 보훈지청, 중요무형문화재 보유자는 문화재청)에 연중 신청
(‘15.7.1 맞춤형급여 시행 후 수급권자의 신규신청은 통합신청을 원칙으로 함)

의료급여 이용절차

의료급여수급권자는 제1차 의료급여기관(의원급)에 의료급여를 우선 신청하여야 하며, 상위기관의 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 단계적으로 진료를 받을 수 있음

의료급여 이용절차 3단계

의료급여 이용절차 3단계(아래 내용 참조)

의료급여기관 이용 시 본인부담금액

의료급여기관 이용 시 본인부담금액
구분 1차(의원) 2차(병원,종합병원) 3차(지정병원*) 약국 PET등
1종 입원 없음 없음 없음 - 없음
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% - 10%
외래 1,000원 15% 15% 500원 15%

* 복지부장관이 지정한 25개 의료급여기관(의료급여법 시행규칙 제17조)

※ 상기 본인부담금은 급여청구분에 대한 것이며, 비급여 청구분은 전액 본인이 부담해야 함

의료급여일수 연장승인

의료급여일수 산정방법

매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 병·의원을 방문하여 진료 받은 일수와 입원일수, 투약일수를 모두 합산한 일수

의료급여 상한일수

  • 등록 희귀난치성질환 또는 등록 중증질환 : 각 질환별 365일
  • 만성고시질환 : 각 질환별 365일
  • 그 외 기타질환 : 모두 합산하여 365일

연장승인 횟수

  • 등록 희귀난치성질환, 등록 중증질환 : 90일(1회)
  • 만성고시질환 : 90일(1회)
  • 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 90일(1회)
    ※ 연장승인 미신청자는 의료급여 상한일수 다음날부터 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 함

조건부 연장승인(선택의료급여기관 적용대상자)

여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 위해 발생 가능성이 높은 수급자를 대상으로 수급자 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 차기연도 말까지 이용할 것을 조건으로 당해 연도 급여일수를 연장 승인해 주는 제도

조건부연장승인 대상

등록 희귀난치성질환, 등록 중증질환 및 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일 + 1차 연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
기타질환으로 급여일수 545일 (상한일수 365일+90일(1차)+90일(2차 연장승인))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

의료급여일수 연장승인 절차

의료급여일수 연장승인 절차(아래 내용 참조)

선택의료급여기관 제도

선택의료급여기관 선정 기준

원칙 : 제1차 의료급여기관(의원급) 중 한 곳 선정
복합질환으로 6개월 이상 지속적 진료가 필요하다고 인정되는 경우 추가 선택병원 지정 가능
※ 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 첨부(심의 필요)

선택의료급여기관 이용절차

  • 1종 수급권자는 선택의료급여기관 이용 시 본인부담 없음
  • 2종 수급권자는 본인부담
  • 선택의료급여기관 외의 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서 발급받아 이용하여야 함

선택의료급여기관의 변경

  • 이용자가 다른 시·군·구로 전입 등 거주지 변경
  • 선택의료급여기관의 업무정지·폐업한 경우
  • 선택의료급여기관에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 사유가 발생한 경우(1년에 1회에 한함)

장애인 보장구

지원대상

의료급여수급권자 중 『장애인복지법』에 따라 등록한 장애인

지원품목

전동스쿠터, 전동휠체어, 맞춤형교정용 신발, 보청기, 의지․보조기, 욕창예방매트리스 등

공통기준

  • 등록된 장애와 다른 유형의 보장구를 청구한 경우 지급하지 않으며, 중복장애 등록자는 해당 용도의 보장구 지급 가능
  • 재료의 재질·형태·기능 및 종류를 불문하고 동일 보장구 유형별로 1인당 내구연한의 기간 내에 1회만 인정
  • 보장구 유형별 기준액 범위내 100% 지원

지원절차

  1. Step 1. 장애인보장구 처방
    • 장애인보장구 유형별 전문의가 발급한 처방만 인정
  2. Step 2. 신청
    • 시·군·구 또는 읍·동에 수급자 본인, 가족
  3. Step 2. 보장가관 자격판단
    • 시·군·구에서 적격·부적격 여부 신청자에게 서면 통보
  4. Step 3. 보장구 구입
    • 보장구 제조·판매업자에서 보장구 구입 및 공단에 등록된 업소 및 품목인지 확인
      * 적격통지 공문 업체에 제출
  5. Step 4. 보장구 검수
    • 장애인보장구 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하며, 검수확인서 발급
  6. Step 5. 구입비용 지급청구
    • 수급자 본인 및 가족이 시장·군수·구청장에게 급여비 지급청구
  7. Step 6. 구입비용 지급
    • 수급자 본인 및 그 가족에게 지급, 수급자가 제조·수입·판매업자에게 지급 요청 시 제조·수입·판매업자에게 지급
  8. Step 7. 사후점검
    • 급여지급 후 3개월 경과시점
자료 관리
사회복지과 [ 생활보장팀 ] 최유미 전화:02-2094-1693 최종수정일:2017년01월31일
만족도평가
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